Questionario adeguatezza

INFORMAZIONI ANAGRAFICHE GENERALI



SEZIONE AUTO

Tipologia di garanzie richieste


ALTRE INFORMAZIONI RITENUTE UTILI DALL'INTERMEDIARIO


INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO

Sono stati illustrati i seguenti elementi?


CONSENSI

Al trattamento dei dati

Io sottoscritto/a Interessato/a, alla luce dell’informativa: ricevuta:
consento il trattamento dei dati personali necessario per le finalità cui al punto 1.a, compresi i dati relativi alle polizze di assicurazione; autorizzando il trattamento e la conservazione dei dati relativi ai contratti stipulati con le imprese di assicurazione e intermediati dal Titolare o altri intermediari partner ai sensi di legge

al trattamento dei dati personali di categorie particolari (art.9 Gdpr), di cui al punto 1.b. dell’informativa:

al trattamento dei dati personali per le finalità indicate al punto 1.c dell’informativa:

Alla copia e conservazione delle polizze

Il sottoscritto autorizza l'agenzia a:

All'invio della documentazione in formato elettronico (art. 61 comma 1, reg. IVASS n. 40/2018)

Il sottoscritto richiede di:

Mi impegno a comunicare, tempestivamente, l'eventuale variazione dell'indirizzo mail o pec sopra indicato. Dichiaro di essere consapevole del diritto di revocare il presente consenso in qualsiasi momento ai sensi dell'art. 61 comma 3 Reg. IVASS n. 40/2018.

A comunicare le informazioni pre-contrattuali tramite sito internet
Ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso a comunicare le informazioni precontrattuali tramite il sito internet dell'intermediario emittente; sempre ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del Codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso all'utilizzo del suo indirizzo e-mail per l'invio dell'indirizzo del sito internet e del punto del sito internet in cui potrà reperire la documentazione pre-contrattuale. E' suo diritto revocare in qualsiasi momento questo consenso, inviando una comunicazione all'indirizzo supporto@nuovisoci.it


DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Il sottoscritto Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini della valutazione della coerenza e dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli. Pertanto richiede l’emissione della polizza, conforme alle esigenze ed ai bisogni espressi nel presente questionario.
L’intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
______________________________
________________________________________

Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto.
L’intermediario prende atto che il Cliente non vuole fornire una o più informazioni richieste.

Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
______________________________
________________________________________

Il sottoscritto Intermediario/preposto dichiara di aver informato il Cliente dei seguenti principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare coerente e/o adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
______________________________
________________________________________

Dichiarazione di avvenuta consegna informativa precontrattuale (art 56, comma 3, Regolamento IVASS 40/2018)

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto:


Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
______________________________
________________________________________

 
EUGHENIA SRL
Via Marittima, 134 03100 Frosinone (FR)
Tel: 0775-210655 Fax: 0775-852037
P. IVA 02783600600
Iscrizione RUI n. A000447394 del 15/05/2013
Intermediario soggetto alla vigilanza dell’IVASS

sna

WhatsApp chat